На правах рукописи Тараненко Людмила Андреевна

ИММУНОКОРРЕКЦИЯ ПРЕПАРАТОМ ПРОФЕТАЛЬ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СОПРОВОЖДЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.36. – аллергология и иммунология 14.00.14. – онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск – 2007 Работа выполнена на кафедрах профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии с курсом профпатологии ФПК и ППС; онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», лаборатории цитокинов и отделении клинической иммунологии Института иммунологии и физиологии УрО РАН г. Пермь

Научные руководители: доктор медицинских наук Родионов Сергей Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Малютина Наталья Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Теплова Светлана Николаевна

доктор медицинских наук Рахматуллина Ирина Робинзоновна

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита состоится «06» ноября 2007 г. в 12 часов На заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» По адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Автореферат разослан «___»________________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Телешева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Высокая частота встречаемости онкологических заболеваний (Давыдов М.И. с соавт., 2005; Трапезников Н. Н. с соавт., 1997) и недостаточная эффективность современных средств лечения, особенно на поздних стадиях опухолевого процесса, определяют целенаправленный поиск новых лекарственных препаратов, улучшающих непосредственные результаты лечения (Демидов Л.В., 2003; Feun L.G., 2003). Существенным фактором является индуцированный опухолью иммунодефицит, причем средства, способствующие его коррекции, потенцируют позитивный эффект химиотерапии (Козлов В.К. с соавт., 2002; Maestroni G.J., 2001). В этом аспекте в настоящее время ведется активное изучение белка альфа-фетопротеина человека (АФП). В нашем исследовании использовалась лекарственная форма АФП - препарат профеталь (Регистрационное удостоверение № ЛС-000941 от 18.11.2005г.). Механизм действия профеталя связывают с осуществлением комплексной регуляции клеточного деления (Jacobson H.I. еt al., 1990; Mizejewski G.J. et al., 1994), при этом АФП запускает механизмы саморазрушения опухоли посредством апоптоза (Волянский Ю.Л., 1994; Hooper D.C. et al., 1987; Semenkova L.N. et al., 1997), снимает феномен «экранирования опухоли» (Черешнев В.А. с соавт., 2004), связывает химиопрепараты и транспортирует их непосредственно в опухолевую ткань (Комов Д.В., 2002; Северин Е.С. с соавт., 2000), активирует клеточное звено противоопухолевого иммунитета, генерирует дендритные клетки и влияет на их созревание (Лебединская О.В. с соавт., 2005), а так же проявляет гепатопротекторные, мембраностабилизирующие, противовоспалительные и десенсебилизирующие свойства (Пермякова Н.В., 2000; Родионов С.Ю. с соавт. 2004). Актуальным представляется исследовать влияние препарата профеталь на непосредственные результаты лечения, состояние качества жизни, клинические, лабораторно-инструментальные данные, основные показатели состояния иммунной системы в комплексной терапии сопровождения некоторых опухолевых заболеваний с целью оптимизации тактики лечения данной категории больных. Цель исследования. Проанализировать и обосновать целесообразность применения препарата профеталь в терапии сопровождения некоторых видов злокачественных опухолевых заболеваний. Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинико-лабораторных и функциональных показателей внутренних органов (печени, почек) при лечении злокачественных опухолей на поздних стадиях. 2. Проанализировать основные показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных со злокачественными опухолями на поздних стадиях. 3. Дать сравнительный анализ иммуномодулирующего влияния профеталя при лечении злокачественных опухолевых заболеваний в монотерапии, в сочетании с полихимиотерапией и с группой больных, пролеченных только химиопрепаратами. 4. Оценить эффективность влияния профеталя на состояние внутренних органов (печени, почек), качество жизни, величину объемных образований в зависимости от вида применяемого лечения. Научная новизна. Впервые в составе комплексного лечения злокачественных опухолевых заболеваний на поздних стадиях был использован иммуномодулятор нового поколения - профеталь. Показано иммуномодулирующее влияние профеталя, проявляющееся стимуляцией лейко-, лимфопоэза, клеточного иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов, повышение ИЛ-2 и ИНФ-α сыворотки крови на фоне снижения ИЛ-6 и ИЛ-10, что свидетельствует о переключении иммунного ответа с Th-2 на Th-1 зависимый тип. Профеталь оказывает гепатопротекторное, нефропротективное действие, способствует уменьшению в размерах объемных образований, улучшению качества жизни. На фоне химиотерапии профеталь препятствует формированию индуцированного цитостатиками токсического эффекта. Практическая значимость работы. Результаты исследования относятся непосредственно к практической медицине. Изучены особенности некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета на поздних стадиях развития злокачественного опухолевого заболевания и в зависимости от применяемой специфической терапии (полихимиотерапия, монотерапия препаратом профеталь, сочетание его с полихимиотерапией), а так же общего состояния внутренних органов (печени, почек). Предложенные способы лечения профеталем у онкобольных показали высокую эффективность коррекции метаболических нарушений, связанных с применением полихимиотерапии. Профеталь проявил иммуномодулирующий, гепатопротекторный и нефропротективный эффект. Обосновано включение препарата профеталь в схему специфической терапии опухолевых заболеваний в качестве терапии сопровождения. Положения, выносимые на защиту. 1. Применение препарата профеталь в комплексной терапии сопровождения злокачественных опухолевых заболеваний позволяет добиться улучшения непосредственных результатов лечения. 2. Использование препарата профеталь при лечении онкобольных позволяет активизировать клеточное звено иммунной системы, усилить фагоцитарную активность нейтрофилов, способствовать переключению иммунореактивности с Th-2 на Th-1 тип, повышая уровень ИЛ-2 и ИНФ-α сыворотки крови на фоне снижения ИЛ-6 и ИЛ-10. 3. Профеталь осуществляет комплексную защиту внутренних органов – проявляет гепатопротекторное и нефропротективное свойства; стабилизирует метаболические нарушения при токсическом действии полихимиотерапии – стимулирует миелопоэз, эритропоэз; способствует улучшению качества жизни пациентов. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику краевого онкологического диспансера г. Перми, в отделениях хирургии, терапии и клинической иммунологии НУЗ ОКБ ст. Пермь-2 ОАО РЖД. Материалы диссертации включены в учебно-педагогический процесс кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава». Апробация. Основные результаты работы доложены на «Второй Российской школе по иммунотерапии» (Новороссийск, Широкая Балка, 2005), школе «Цитокины в диагностике и клинической практике» (Казань, 2006), Всероссийской научной конференции молодых ученых, посвященной памяти Н.Н. Кеворкова «Иммунитет и аллергия: от эксперимента к клинике» (Пермь, 2006), конференции научных сессий ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (2005 и 2006). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 7 из которых в рекомендованных изданиях ВАК, 3 в других изданиях. Структура и объем работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописи на русском языке. Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 218 источников, из них 73 отечественных и 145 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 26 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем наблюдений, дизайн и методы исследования. Методики лечения. Проведено неконтролируемое пилотное поисковое исследование (Герасимов В.Б., 2005; Двойрин В.В., 1995) в лаборатории цитокинов и отделении клинической иммунологии Института иммунологии и физиологии УрО РАН, пермском краевом онкологическом диспансере, на кафедрах онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, и профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии с курсом профпатологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава». Всего обследовано 112 пациентов в возрасте от 19 до 60 лет. Из них 96 - больные с гистологически верифицированными злокачественными опухолевыми заболеваниями III-IV стадий, различной локализации, разделенные на 3 основные группы по принципу специфической терапии, а так же группа условно здоровых доноров (контрольная группа) - 16 человек. Дизайн исследования: Контингент обследованных лиц (n=112)

Пациенты со злокачественными опухолевыми заболеваниями (n=96) контрольная группа (n=16) 1 группа 2 группа 3 группа «монотерапия «профеталь в сочетании «схемы полихимиотерапии» профеталем» с полихимиотерапией» (n=57) (n=12) (n=27)

Характеристика групп больных с онкологическими заболеваниями, включенных в исследование представлена на рис.1. Рис. 1. Характеристика групп больных по нозологическим формам. По оси абсцисс: процентное соотношение нозологических форм в группах. По оси ординат: основные группы сравнения.

Критерии отбора пациентов в исследование: гистологически подтвержденный рак; солидные опухоли и гранулематозы III-IV стадии; больные раком, выявленным первично, с метастазами или рецидивами заболевания, пролеченные без эффекта традиционными методами - хирургическим, химио- и лучевой терапией, гормонотерапией; письменное согласие пациента на лечение. Выполнено общеклиническое обследование, включающее: сбор жалоб больных, изучение анамнеза заболевания и жизни. Динамику общего состояния и уровня качества жизни больных оценивали по изменению показателя Карновского в процентах. Изучение токсичности используемых схем лекарственной терапии в исследуемых группах проводилось по критериям, предложенным Центром клинических исследований Национального института рака Канады - CTC-NCIC (Clinical Trial Centre National Cancer Institute Canada). Проведены лабораторные и инструментальные методы исследования, включавшие общеклинический анализ крови, мочи, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томография тканей и органов. У всех пациентов изучались биохимические показатели сыворотки крови: содержание общего белка, альбумина, фибриногена, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, билирубина, аланиновая трансаминаза, аспарагиновая трансаминаза, щелочной фосфотазы. Исследовались некоторые показатели системы клеточного иммунитета. Оценивалось абсолютное и относительное содержание CD3+ (Т-лимфоцитов), CD3+CD4+ (Т-лимфоцитов-хелперов), CD3+CD8+ (цитотоксических Т-лимфоцитов), CD3+HLA-DR+ (активированных Т-лимфоцитов), CD19+ (B-лимфоцитов), CD3-CD16+ (натуральных киллеров). Субпопуляционная структура лимфоцитов оценивалась методом проточной цитофлюорометрии (FACSCalibur и Becman Culter XXL, США), используя панель моноклональных антител НПО “Сорбент”. Содержание сывороточных иммуноглобулинов определяли турбидиметрическим методом с использованием стандартных коммерческих наборов (“Human”, Германия). Фагоцитарная активность лейкоцитов оценивалась по поглощению формалинизированных эритроцитов барана по методике В.Н. Каплина (1993г.). Расчитывали процент фагоцитоза, фагоцитарный индекс, фагоцитарное число. Изучение концентрации цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИНФ-α, ФНО-α) в сыворотке периферической крови проводили с использованием коммерческих тест-систем (ООО "Цитокин" г. Санкт-Петербург) на планшетном фотометре (Anthos ht III, Австрия) в соответствии с методикой производителя. Исследование проведено в соответствии с критериями испытаний лекарственных средств в онкологии (Герасимов В.Б., 2005; Двойрин В.В., 1995) и с разрешения этического комитета. При поступлении в стационар пациенты были разделены на 3 основные группы по принципу специфической терапии. В 1 группе пациентов, лечившихся препаратом профеталь в монорежиме, доза профеталя составляла 1 мкг/кг массы тела. Профеталь вводился внутривенно-капельно на 0,9% растворе хлорида натрия. Средняя продолжительность курса лечения в этой группе составляла 14-30 дней, средняя курсовая доза профеталя 7,86+1,85 мг. Во 2 группе больных, получавших лечение препаратом профеталь в сочетании с полихимиотерапией, доза препарата профеталь составляла 375 мкг на одно введение одного химиопрепарата. Предварительно профеталь смешивался с химиопрепаратом, затем вводился внутривенно-капельно на 0,9% растворе хлорида натрия. Средняя продолжительность курса лечения в этой группе составляла 14-23 дня, средняя курсовая доза препарата профеталь 2,02+1,23 мг. В 3 группе пациенты получали лечение только стандартными общепринятыми схемами (CAMP, COPR, EAP, CMF, BACOP и др.) полихимиотерапии в рекомендуемых дозах в соответствии с международными протоколами. На фоне основного лечения все больные получали симптоматическую терапию, направленную на снижение токсикоза и облегчение общего самочувствия. Терапия пациентов проводилась только в условиях круглосуточного стационарного наблюдения. В историю болезни заносились результаты ежедневного осмотра с указанием общего состояния, результатов объективного осмотра, физикальных и лабораторно-инструментальных данных. Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы Statistica for Windows, версия 6.0. Числовые данные в таблицах и рисунках представлены в виде среднего арифметического и стандартной ошибки (M±m). Для множественных сравнений использовался однофакторный дисперсионный анализ, для двух групп сравнения нулевая гипотеза проверялась с помощью критериев Вилкоксона, Манна-Уитни (U) и Крускалла-Уоллиса при множественном сравнении (Реброва О.Ю., 2002). Результаты исследования и их обсуждение. У всех исследуемых больных было выявлено снижение качества жизни, которое оценивалось по индексу Карновского: в 1 группе (монотерапия профеталем) составляло в среднем 50,83±4,51%, во 2 группе (профеталь в сочетании с полихимиотерапией) 57,04±3,37% и в 3 группе (общепринятые схемы полихимиотерапии) 58,94±5,04%. При поступлении в стационар у всех пациентов отмечался интоксикационный, астеновегетативный, диспептический синдром, а так же снижение массы тела на 10-20 %. Объективно общее состояние расценивалось как средней степени тяжести, которое оценивалось по шкале токсичности противоопухолевой терапии. Так до лечения в 1 группе больных уровень общего клинического состояния оценивался в 25,02+1,91 баллов, во второй группе 28,34+2,23 баллов, а в 3 группе 27,24+2,18 баллов. Анализ показателей гемограммы. Как представлено в таблице 1, до начала лечения в 3 группе пациентов, которым планировалось применение только химиопрепаратов, показатели не отличались от группы контроля (условно здоровых доноров). Во 2 группе пациентов (профеталь в сочетании с полихимиотерапией), отмечалось снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), а в 1 группе пациентов (монотерапия профеталем) наблюдалось снижение эритроцитов, гемоглобина и ускорение СОЭ в сравнении с контрольной группой. Биохимическое исследование крови в группах пациентов до начала лечения выявило признаки нарушений основных функций печени. В 1 группе у больных отмечались проявления цитолиза и холестаза, во 2 группе признаки холестаза и сниженные показатели содержания сывороточного белка и альбумина, а в 3 группе признаки холестаза. У всех пациентов исследуемых группа был повышен уровень фибриногена (табл.1). При исследовании иммунного статуса у всех больных отмечалось выраженное угнетение клеточного звена со снижением уровня абсолютного и относительного количества CD3+CD4+ Т-лимфоцитов, CD3+CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов, CD19+ В-лимфоцитов, CD3+HLA-DR+ активированных Т-лимфоцитов, CD3-CD16+ натуральных киллеров, так же снижена фагоцитарная активность нейтрофилов (табл.2). В исследовании по изучению уровня сывороточных цитокинов у больных во всех группах уровень ИЛ-6 (1 группа 49,34±9,04; 2 группа 38,78±9,86; 3 группа 44,14±14,68) и в 1 группе ИЛ-10 (8,06±1,015) были достоверно выше уровня контрольной группы (ИЛ-6 21,95±11,27; ИЛ-10 6,11±0,01). В 1 группе уровень ИЛ-10 (8,06±1,015) был достоверно выше, чем в 3 группе (6,63±0,77). Так же как и уровень ИЛ-2 (5,47±0,19) в 1 группе был достоверно ниже, чем в группе 2 (6,20±0,71) и в группе 3 (6,36±0,26). По критериям количественных характеристик исследуемых сывороточных цитокинов до начала лечения преобладала картина сдвига иммунореактивности по Th-2 типу. Известно, что опухоль синтезирует и секретирует ИЛ-10, который блокирует функции лимфоцитов, и ИЛ-6 способствующий пролиферации опухолевых клеток (Козлов В.К., 2002). Таблица 1. Динамика некоторых клинических показателей крови у больных со злокачественными опухолями на фоне разных схем терапии (М±m).

Показатель 1 группа (n=12) 2 группа (n=27) 3 группа (n=57) Контрольная группа (n=16) До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения Общий анализ крови эритроциты, *1012/л 3,51±0,29 # 3, 4 4,73±0,16* ## 2, 3 3,92±0,14 # 3, 4 3,86±0,12 ## 1, 4 4,31±0,08 # 1, 2 3,63±0,43* ## 1, 4 4,68±0,19 гемоглобин, г/л 107,39±2,95 # 3, 4 128,65±2,99* ## 2, 3 111,67±4,64 # 3, 4 112,23±4,66 ## 1, 4 124,68±1,86 # 1, 2 108,09±1,82* ## 1, 4 122,88±2,49 тромбоциты,*109/л 279,08±29,96 295,57±33,25 ## 3, 4 321,37±35,81 # 3 287,91±31,92 237,16±8,76 # 2 156,76±6,83* ## 1, 4 233,50±9,82 лейкоциты, *109/л 7,38±2,43 # 2 6,37±1,64 ## 2, 3 4,45±0,29 # 1, 3, 4 4,54±0,50 ## 1, 4 6,02±0,17 # 2 3,68±0,10* ## 1, 4 5,82±0,19 СОЭ, мм/час 28,75±4,25 # 3, 4 27,83±4,72 ## 4 37,30±4,11 # 3, 4 29,31±3,96 ## 4 17,29±1,61 # 1, 2 26,23±1,52* ## 4 10,00±0,96 Биохимический анализ крови альбумин, г/л 42,40±1,59 40,72±2,44 ## 2, 3 40,22±2,68 # 3, 4 34,33±1,38 * ## 1, 4 43,38±0,69 # 2 32,69±0,26* ## 1, 4 44,53±1,15 общий белок, г/л 73,16±3,81 # 2 69,45±3,73 ## 3, 4 68,82±1,21 # 1, 3, 4 67,42±1,59 ## 3, 4 76,86±2,03 # 2 62,20±1,12* ## 1, 2 76,20±1,52 мочевина, ммоль/л 4,99±1,14 5,67±1,82 ## 3 5,07±0,42 5,48±0,58 ## 3 4,93±0,19 8,56±0,34* ## 1, 2, 4 5,11±0,22 Таблица 1 (продолжение). Показатель 1 группа (n=12) 2 группа (n=27) 3 группа (n=57) Контрольная группа (n=16) До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения креатинин, мкмоль/л 97,27±1,67 # 4 99,68±2,80 ## 2, 3, 4 92,57±13,53 84,96±6,92 # # 1, 3 87,25±2,07 # 4 135,94±1,40* ## 1, 2,4 77,37±1,98 билирубин общий, мкмоль/л 14,51±3,48 # 3 8,17±2,16* ## 1, 3, 4 12,56±3,13 # 3 16,63±8,52 ## 1, 3 9,31±0,51 # 1, 2, 4 19,10±1,12* ## 1, 2, 4 12,55±0,71 АЛТ, МЕ/л 59,47±1,96 # 2, 3, 4 31,00±1,66* ## 3 27,27±3,85 # 1, 4 53,88±1,49* ## 3 29,35±3,49 # 1 60,98±3,18* ## 1, 2, 4 31,80±1,25 АСТ, МЕ/л 73,77±18,35 # 2, 3, 4 35,80±12,12* ## 3 30,64±3,99 # 1 47,92±8,39* 26,76±1,74 # 1 48,39±2,63* ## 1, 4 30,20±1,36 щелочная фосфотаза, МЕ/л 179,96±3,23 # 4 95,49±2,17* ## 3 283,25±3,21 # 4 257,61±5,12 ## 4 130,0±1,16 # 1, 4 159,46±5,37* ## 1, 4 76,93±3,18 Фибриноген, г/л 7,17±2,22 # 4 4,63±0,88* ## 3,4 6,44±2,19 # 4 5,10±2,03 8,66±2,34 # 4 7,91±1,93 ## 1,4 3,24±0,33 * - достоверные различия внутри групп до и после лечения при р<0,05 по критерию Вилкоксона. # и ##- достоверность различий при однофакторном дисперсионном анализе (р<0,05) по Крускаллу-Уоллису (# - при сравнении показателей до лечения с показателями до лечения между основных групп и с показателями контрольной группой; ## - при сравнении показателей после лечения с показателями после лечения между основных групп и с показателями контрольной группой).

Таблица 2. Динамика некоторых показателей иммунограммы у больных со злокачественными опухолями на фоне разных схем терапии (М±m). Показатель 1 группа (n=12) 2 группа (n=27) 3 группа (n=57) Контрольная группа (n=16) До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения CD 3+, абсол. значение 0,50±0,18 # 3, 4 0,79±0,24* ## 2, 3, 4 0,71±0,41 # 4 0,56±0,49 ## 1, 3 0,77±0,06 # 1, 4 0,53±0,03* ## 1, 2, 4 1,75±0,07 CD3+/CD4+,% 19,68±3,92 # 4 23,09±4,25* ## 4 20,70±4,30 19,35±7,07 22,06±3,15 20,31±5,12 ## 1, 2, 3 39,24±1,51 CD3+/CD4+, абсол. значение 0,29±0,09 # 3, 4 0,48±0,28* ## 2, 3, 4 0,34±0,08 # 1 0,28±0,09* 0,46±0,04 #1, 2 0,3±0,02* 0,87±0,06 CD3+/CD8+, абсол. значение 0,29±0,09 # 3,4 0,44±0,23 ## 2, 3, 4 0,28±0,14 # 1 0,23±0,15 0,34±0,03 #1, 2, 4 0,24±0,01* 0,48±0,01 CD4/CD8 0,97±0,42 # 2, 4 1,09±0,37 ## 2, 3, 4 1,22±0,22 # 1, 3, 4 1,52±0,29* ## 1, 3, 4 0,98±0,07 # 4 0,86±0,02 ## 1, 2, 4 0,64±0,26 CD3+/HLA-DR+, абсол. значение 0,13±0,09 0,08±0,06 0,15±0,06 0,06±0,04* 0,05±0,01 0,06±0,01 0,19±0,01 CD19+,% 5,35±2,4 # 4 7,00±2,00* ## 2, 3, 4 3,94±1,60 # 3, 4 2,97±1,26* ## 1 6,28±0,38 # 2, 4 4,86±2,17 ## 1, 4 10,80±1,40 CD19+, абсол. значение 0,09±0,06 # 2, 4 0,12±0,05 ## 2, 3, 4 0,06±0,02 # 1, 3, 4 0,03±0,02* ## 1, 4 0,09±0,01 # 2, 4 0,04±0,03* ## 1, 4 0,25±0,07 Таблица 2 (продолжение). Показатель 1 группа (n=12) 2 группа (n=27) 3 группа (n=57) Контрольная группа (n=16) До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения CD3-/CD16+,% 10,16±3,4 10,17±3,70 8,80±5,10 9,70±3,20 9,21±0,02 6,25±0,01* ## 4 8,90±1,90 CD3-/CD16+, абсол. значение 0,15±0,08 # 3 0,23±0,06* ## 2, 3, 4 0,16±0,09 0,16±0,15 ## 4 0,24±0,02 # 1, 4 0,16±0,01* ## 4 0,15±0,02 Процент фагоцитоза, % 32,8±3,7 # 2, 3, 4 39,60±6,30* ## 4 38,90±6,40 # 1, 3, 4 44,30±11,60 42,86±0,02 # 1, 2, 4 36,24±0,03 56,00±5,60 Фагоцитарный индекс 1,5±0,18 # 2, 3, 4 1,74±0,19* ## 2, 3 1,63±0,20 # 1, 3, 4 1,59±0,32 ## 1, 4 1,86±0,34 # 1, 2, 4 1,34±0,48 ## 1, 2, 4 1,66±0,14 Фагоцитарное число 0,51±0,10 # 2, 3, 4 0,69±0,13* ## 3, 4 0,66±0,20 # 1, 3, 4 0,69±0,19 ## 3, 4 0,58±0,04 # 1, 2, 4 0,52±0,02 ## 1, 2, 4 0,94±0,09 IgA, г/л 2,20±0,80 # 2, 3, 4 2,09±0,83* ## 2, 3, 4 1,54±0,53 # 1, 3, 4 1,56±0,34 ## 1, 3, 4 1,85±0,06 # 1, 2, 4 1,98±0,04* ## 1, 2, 4 2,63±0,22 IgG, г/л 13,54±3,50 # 2 11,19±2,50* 8,70±1,60 # 1, 3, 4 10,62±2,2* 12,01±0,82 # 2, 4 13,21±0,26* 15,01±1,35 IgM, г/л 1,09±0,34 # 2, 3, 4 1,11±0,59* ## 2, 3, 4 1,05±0,22 # 1, 3, 4 1,03±0,54 ## 1, 3, 4 1,40±0,18 # 1, 2, 4 1,61±0,06* ## 1, 2, 4 1,59±0,54

* - достоверные различия внутри групп до и после лечения при р<0,05 по критерию Вилкоксона. # и ##- достоверность различий при однофакторном дисперсионном анализе (р<0,05) по Крускаллу-Уоллису (# - при сравнении показателей до лечения с показателями до лечения между основных групп и с показателями контрольной группой; ## - при сравнении показателей после лечения с показателями после лечения между основных групп и с показателями контрольной группой). По ультразвуковому исследованию размеры печени были увеличены и в среднем составляли: в 1 группе – правая доля 18,3 см, левая доля – 12,4 см., во 2 группе - правая доля 22,47 см, левая доля – 14,5 см., в 3 группе - правая доля 20,1 см, левая доля – 13,2 см. При исследовании почек по УЗИ было выявлено, что 6 пациентов из 3 группы отмечались признаки латентного хронического пиелонефрита. Размеры опухолевых очагов до и после проведенного лечения оценивалось по «площади», определяемой как произведение двух максимальных взаимно перпендикулярных диаметров (d1хd2). В результате применения профеталя в лечении злокачественных опухолевых заболеваний выявлено, что в 1 группе пациентов отмечалась положительная клиническая динамика, выражающаяся в уменьшении астенического, диспептического, интоксикационного синдромов. Рис. 2. Динамика размеров печени по УЗИ на фоне разных схем терапии. * - достоверные различия в группах до и после лечения (здесь и во всех последующих рис.) ПХТ – полихимиотерапия (здесь и во всех последующих рис.) По оси абсцисс: исследуемые группы до и после лечения. По оси ординат: размеры правой и левой долей печени в сантиметрах. У пациентов 2 группы на фоне лечения токсических проявлений химиопрепаратов в виде алопеции, стоматитов, тошноты, рвоты, диареи, вторичных инфекций, гематологических осложнений, синдрома полиорганной недостаточности не зарегистрировано. В обеих группах уменьшались размеры печени (рис.2). По шкале токсичности противоопухолевой терапии отмечалось снижение баллов в 1 группе с 25,02+1,91 до 20,73+2,41 баллов, во 2 группе с 28,34+2,23 до 24,25+2,11 баллов (рис.4). Достоверно улучшалось качество жизни (рис.3). У большинства пациентов 3 группы лечение сопровождалось тошнотой, рвотой, развитием стоматитов, колитов, алопецией и других токсических поражений. Субъективно пациенты отмечали усиление астении, диспепсии, интоксикации. Отеки, асцит сохранялись, а у некоторых усиливались или появлялись на фоне лечения: 36,12+1,08 баллов по шкале токсичности противоопухолевой терапии (рис.4). Рис. 3. Динамика качества жизни по индексу Карновского По оси абсцисс: исследуемые группы до и после лечения. По оси ординат: проценты. Рис. 4. Динамика клинического состояния по шкале токсичности противоопухолевой терапии. По оси абсцисс: исследуемые группы до и после лечения. По оси ординат: баллы. Достоверных отличий качества жизни по индексу Карновского выявлено не было, однако, отмечалась четкая тенденция к снижению (рис.3). Размеры печени достоверно увеличивались, при пальпации отмечалась резкая болезненность края печени (рис.2). В 1 группе на фоне проведенного лечения показатели клинического анализа крови сохранялись в пределах физиологической нормы, отмечалось достоверное увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина, во 2 группе достоверных отличий выявлено не было, а в группе пациентов, получавших только полихимиотерапию, отмечалось достоверное снижение содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, ускоренная СОЭ (табл.1). При исследовании биохимических показателей установлено, при применении профеталя в монотерапии снижался уровень общего билирубина, трансаминаз, щелочной фосфотазы, фибриногена (табл.1). В 3 группе, напротив повышались трансаминазы, щелочная фосфатаза, общий билирубин, показатели мочевины, креатинина, а так же снижалось содержание сывороточного белка и альбумина. Во 2 группе снижался уровень сывороточного альбумина, повышались трансаминазы (табл.1). Таким образом, установлено, что препарат профеталь оказывает гепатопротекторное действие, снижая показатели цитолиза и холестаза, восстанавливает белково-синтетическую функцию печени, а так же препятствует развитию токсических нефритов на фоне применения химиопрепаратов, поскольку на фоне приема профеталя не растут показатели мочевины и креатинина, как в 3 группе (табл.1). В иммунограмме на фоне лечения препаратом профеталь в монорежиме – достоверно увеличивалось абсолютное содержание CD3+ Т-лимфоцитов, абсолютное и относительное количество CD3+CD4+ Т-лифоцитов хелперов, CD19+ В-лимфоцитов, абсолютное содержание CD3-CD16+ натуральных киллеров. Повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов и снижался уровень сывороточных IgG, IgМ и IgА (табл.2). При этом увеличивался уровень ИЛ-2 и ИНФ-α на фоне снижения ИЛ-6 и ИЛ-10 (рис. 5), что обеспечивает преобладание иммунного ответа в сторону Th-1. ИЛ-2 повышает экспрессию МНС I класса, улучшая распознаваемость чужеродных антигенов опухоли, а с другой стороны стимулирует пролиферацию и активацию натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов. ИНФ-α, помимо прямого антипролиферативного эффекта, вызываемого индукцией апоптоза, также способен активировать зкспрессию МНС I класса на поверхности опухолевой клетки (Козлов В.К., 2002). При применении препарата профеталь в сочетании с полихимиотерапией отмечалось достоверное снижение абсолютного содержания CD3+CD4+ Т-лифоцитов хелперов, абсолютного содержания CD3+HLA-DR+ активированных Т-лимфоцитов, CD19+ В-лимфоцитов, увеличивался IgG. Достоверных отличий уровня сывороточных цитокинов после лечения выявлено не было. Рисунок 5. Динамика концентрации некоторых достоверных показателей сывороточных цитокинов периферической крови после проведенного лечения. По оси абсцисс: исследуемые группы до и после лечения По оси ординат: концентрация сывороточных цитокинов, пг/мл. - до лечения, - после лечения, - группа контроля. В 3 группе отмечалась совершенно другая картина – снижался уровень CD3+ Т-лимфоцитов, абсолютное значение CD3+CD4+ Т-лифоцитов хелперов, CD3+CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты, CD19+ В-лимфоцитов, CD3-CD16+ натуральных киллеров. Сохранялся повышенный уровень ИЛ-6 и ИЛ10, и достоверно снижался ИЛ-2 (рис. 5). После проведенного лечения, при измерении первичных опухолевых очагов и метастазов, отмечено значительное уменьшение опухолевой массы в группе пациентов, получавших профеталь в монотерапии (–49,25%) и в группе пациентов, получавших лечение по схеме профеталь+ПХТ (–58,08 %), в то врямя как в 3 группе (общепринятые схемы полихимиотерапии) отмечалось в среднем увеличение опухолевой массы (+7,14%) (рис.6). Установлено, что на фоне химиотерапии профеталь препятствует формированию индуцированного цитостатиками токсического и иммунодепрессивного эффектов, в то время как при применении полихимиотерапии этот эффект ярко выражен. Рис. 6. Эффективность противоопухолевой терапии по размерам объемных образований у больных со злокачественными опухолями По оси абсцисс: исследуемые группы до и после лечения По оси ординат: размеры объемных образований в сантиметрах. Так же, по данным литературы, белок является транспортным, обладает выраженными конъюгатными свойствами и способен направленно доставлять регуляторные сигналы в клетки, имеющие рецепторы к АФП. У злокачественных клеток на поверхности мембраны формируются эмбриональные рецепторы, в том числе и к АФП. В результате химиопрепараты доставляются непосредственно в очаг злокачественной опухоли и не действуют на все делящиеся клетки организма, т.е. профеталь обеспечивает избирательность действия ПХТ. Таким образом, применение препарата профеталь позволяет избежать большого количества осложнений и побочных эффектов химиотерапевтических лекарственных средств, что является крайне важным для улучшения непосредственных результатов лечения. ВЫВОДЫ 1. Развитие онкологического процесса в поздних стадиях сопровождается угнетением эритропоэза, увеличением показателей цитолиза гепатоцитов (АЛТ, АСТ), холестаза (щелочной фосфотазы), увеличением содержания сывороточного креатинина и фибриногена. Установлено, что особенностью течения онкологических заболеваний является увеличение размеров печени, обусловленное собственно течением заболевания и осложнениями в результате проведения специфического лечения. 2. Иммунные нарушения при злокачественных опухолевых заболеваниях на поздних стадиях характеризуются угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунной системы со снижением количества цитотоксических клеток (натуральных киллеров, цитотоксических лимфоцитов) и сывороточных Ig, формированием девиации иммунного ответа по Th2 типу (снижением ИЛ-2 и ИНФ-α сыворотки крови на фоне повышения ИЛ-6 и ИЛ-10), угнетением фагоцитарной активности. 3. Иммуномодулирующее влияние профеталя проявляется стимуляцией лейко-, лимфопоэза, клеточного иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов, способствует переключению иммунного ответа с Th-2 на Th-1-зависимый тип (повышение ИЛ-2 и ИНФ-α сыворотки крови при снижении ИЛ-6 и ИЛ-10). На фоне химиотерапии профеталь препятствует формированию индуцированного цитостатиками токсического иммунодепрессивного эффекта, в отличие от традиционной системной полихимиотерапии, где достоверно снижаются показатели клеточного иммунитета (Т-лимфоциты хелперы, В-лимфоциты, натуральные киллеры, цитотоксические лимфоциты), нарастают показатели сывороточных Ig и наблюдается снижение ИЛ-2. 4. Профеталь оказывает гепатопротекторное действие, снижет показатели цитолиза, холестаза и восстанавливет белково-синтетическую функцию печени, а так же препятствует развитию токсических нефритов. Включение препарата профеталь в комплексное лечение опухолевых заболеваний на поздних стадиях способствует улучшению качества жизни больных, уменьшению в размерах объемных образований. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В программу обследования больных со злокачественными опухолевыми заболеваниями рекомендуется включать исследование клеточного, гуморального звеньев иммунной системы, уровень сывороточных цитокинов периферической крови. 2. Необходимо учитывать цитопенические и иммунносупрессивные эффекты химио и лучевой терапии при лечении онкобольных в поздних стадиях заболевания и использовать профеталь в качестве терапии сопровождения, снижающей токсические, лейкопенические и иммунносупрессивные эффекты стандартной паллиативной терапии. 3. Препарат профеталь показан больным со злокачественными опухолевыми заболеваниями на всех стадиях канцерогенеза, в составе комплексного лечения в качестве терапии сопровождения и при применении его в монорежиме как противоопухолевого препарата. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Шур, Н.Н. Динамика иммунологических показателей у больных злокачественными опухолями при комбинированной терапии препаратом профеталь, предварительные результаты / Н.Н. Шур, Л.А.Тараненко, В.А. Черешнев, С.Ю. Родионов, С.В. Сибиряк // Иммунология Урала. – 2005. - №1(4). - С. 159-161. 2. Тараненко, Л.А. Иммунокоррекция препаратом профеталь при комбинированной и монотерапии опухолевых заболеваний / Л.А. Тараненко, С.Ю. Родионов, В.А. Черешнев, О.А. Орлов, Н.Н. Шур, С.В. Сибиряк // Иммунология Урала. – 2006. - №1(5). - С. 124-125. 3. Тараненко, Л.А. Значение изменений иммунологических показателей в лечении злокачественных заболеваний альфа-фетопротеином человека / Л.А. Тараненко, Н.Н. Шур, В.А. Черешнев, С.Ю. Родионов, Е.Г. Орлова, О.А.Орлов // V симпозиум с международным участием «Физиология иммунной системы. Перспективные подходы к диагностике и терапии иммунопатологий и аллергических заболеваний». - Москва, 2006. – С. 62-63. 4. Тараненко, Л.А. Использование препарата профеталь как иммунокорректора в комплексном лечении злокачественных опухолевых заболеваний / Л.А. Тараненко, С.Ю. Родионов, О.А. Орлов, С.В. Сибиряк // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2006. - №3. - 1(14). - С. 242-245. 5. Шур, Н.Н. Клиническая эффективность препарата профеталь в монотерапии и в комплексном лечении с химиопрепаратами у больных злокачественными опухолями / Н.Н. Шур, Л.А. Тараненко, В.А. Черешнев, С.Ю. Родионов // Медицинская иммунология. – 2006. - №2-3. – С.358-359. 6. Родионов, С.Ю. К вопросу о механизмах противоопухолевой активности альфа-фетопротеина человека in vitro / О.В. Лебединская, М.В. Киселевский, А.А. Штиль, М.В. Черешнева, В.А. Черешнев, Л.А. Тараненко, Т.В. Гаврилова, О.А. Орлов, Н.Н. Шур, Е.Г. Орлова // Сибирский онкологический журнал. – 2006. - №3(19). - С. 41-47. 7. Родионов, С.Ю. Иммунокоррекция препаратом «профеталь» в комплексном лечении онкологических больных / С.Ю. Родионов, О.А. Орлов, В.А. Черешнев, Л.А. Тараненко, Н.Н. Шур, С.В. Сибиряк, Т.В. Гаврилова, Е.Г. Орлова, О.В. Лебединская // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2006. - №2. - С. 73-77. 8. Родионов, С.Ю. Препарат профеталь в комплексном лечении опухолевых заболеваний / С.Ю. Родионов, О.А. Орлов, В.А. Черешнев, С.В. Сибиряк, Л.А. Тараненко, Н.Н. Шур, Т.В Гаврилова, Е.Г. Орлова, О.В. Лебединская // Сибирский онкологический журнал. – 2006. - №4(20). - С. 3-11. 9. Тараненко, Л.А. Применение препарата профеталь в комплексной терапии сопровождения некоторых опухолевых заболеваний / Н.Н. Малютина, С.Ю.Родионов // Пермский медицинский журнал. - 2007. - №1-2. - Т. 24. – С.121-126. 10. Родионов, С.Ю. Содержание сывороточных цитокинов у онкологических больных при иммуно и полихимиотерапии с применением альфа-фетопротеина человека / С.Ю. Родионов, В.А. Черешнев, Е.Г. Орлова, Л.А. Тараненко, С.В. Сибиряк, О.А. Орлов, Н.Н. Шур, О.А. Крапивина, Д.А. Суховая // Цитокины и воспаление. – 2007. - №3. – Т. 6. – С. 30-34.

Тараненко Людмила Андреевна ИММУНОКОРРЕКЦИЯ ПРЕПАРАТОМ ПРОФЕТАЛЬ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СОПРОВОЖДЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.00.36. – аллергология и иммунология 14.00.14. – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2007